Позовна заява про розірвання шлюбу

До _____________________________
(назва відділу державної реєстрації актів
________________________________
цивільного стану)
від _____________________________
(прізвища, власні імена, по батькові)Державна реєстрація розірвання шлюбу
призначена на _____________________
(число, місяць, рік)
________________________________
(підпис посадової особи, що прийняла заяву)Розірвання шлюбу зареєстровано
_____________, актовий запис №___.
(число, місяць, рік)Місце для квитанції
про сплату державного мита

ЗАЯВА

про розірвання шлюбу подружжя, яке не має дітей 

Ми, що нижче підписалися, за взаємною згодою просимо розірвати шлюб у встановленому законодавством порядку.

Спільних дітей не маємо.

Про себе повідомляємо(ю):

ВІН ВОНА
1. Прізвище, власне ім’я, по батькові
2. Дата народження, місце народження
3. Громадянство
4. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку
б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де служить
5. Який за рахунком шлюб (перший, другий тощо)
6. Місце державної реєстрації шлюбу, що розривається.
Номер та дата актового запису про шлюб
7. Яке прізвище бажає мати після розірвання шлюбу (узяте при державній реєстрації шлюбу чи дошлюбне)
8. Місце проживання (повна адреса)
9. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом та коли виданий)

З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджені.

місце державного реєстраційного
штампа (відмітки)

Підписи осіб, що розривають шлюб:

Він ______________________
(шлюбне прізвище)
Вона _______________________
(шлюбне прізвище)
________________________
(число, місяць, рік)
________________________
(число, місяць, рік)
Державне мито в сумі _____________________________
сплачено в ______________________________________
(назва фінансової установи)Квитанція N ___ від (число, місяць, рік)

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *